Přihláška

Přihláška na Dětský letní tábor
STÁJE MEZIPOTOĆÍ pro rok 2014




Příjmení …………………………………………………………………………………………................
Jméno   ………………………………………………………………………………………….................
Datum narození ……………………………... Rodné číslo …………………………………….......
Adresa bydliště ………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………PSČ............................……………….............
Telefon  : Mobil matka ……………………………. Práce matka …………………………..........
Mobil otec    …………………………….. Práce otec   ………………………….........................
e-mail jednoho z rodičů …………………………………………………………..........................
Pojišťovna …………………………………………...............................................................

Připomínky rodičů:

    ke zdravotnímu stavu( úrazy, nemoci, operace, alergie,…),  léky + dávkování : ………………………………………………………………………………………………………………………
    k povahovým vlastnostem : …………………………………………………………………………
    k fyzickým vlastnostem :  …………………………………………………………………………….
    a jiné : ………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
Dítě :                                                                           zdatný plavec    -    plavec   -    neplavec


Dne...........................2014                                 Podpis rodiče ………………………………….